Nome e apelidos

NIF NRP Enderezo

Localidade 

Concello CP

Provincia    

Correo electrónico
Teléfono

Móbil
Fax

Datos profesionais:

Centro de destino    

Enderezo  

Concello  CP 

Provincia    

Correo electrónico   

Teléfono do Centro   

Fax do Centro          

Nivel no que ensina:     

Outros: (explicar)

Materias que imparte :

Congreso

Socio (non socios, 40 euros)  Si Non  

Comida do sábado Si Non   Cea venres Si Non (para poder recomendar un restaurante común)

Estudante (10 euros non socios, non teñen diploma) Si Non   Si Non Si Non